婚約破棄ものの断罪劇を、介護福祉士の事故分析とスイスチーズモデルで考えてみました。 王太子が公爵令嬢を呼びつけるまで、ヒヤリハットは何度あった？ そして、どこで止められた？ そんなケーススタディです。